Formular online

Um Ihnen ein individuelles und unverbindliches Angebot unterbreiten zu können, benötigen wir von Ihnen einige Informationen zu Ihrer Betreuungssituation. Bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus. Sollten Sie Probleme beim Ausfüllen des Fragebogens haben, können Sie diesen hier im pdf-Format öffnen, ausdrucken und uns ausgefüllt zukommen lassen. Sie haben auch die Möglichkeit mit uns zusammen Ihren Fragebogen bequem am Telefon unter der Telefonnummer 03329/6641788 ausfüllen.

Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil eines Vertrages, füllen Sie ihn bitte ausführlich und vollständig aus. Der ausgefüllte Fragebogen selbst ist unverbindlich.
Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.

Die mit *) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen daher ausgefüllt werden, damit wir Ihre Anfrage bearbeiten und Ihnen weitere Informationen zukommen lassen können.

Wir freuen uns auf Sie!

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Angaben zur Ansprechperson

Angaben zum Patienten

Angaben zur Betreuung

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Gesundheitsmerkmale
Falls eine zweite im Haushalt lebende pflegebedürftige Person betreut / unterstützt werden soll, bitten wir Sie ein zweiten Fragebogen auszufüllen
Kommunikation möglich?

Personalanforderungen

Erwartungen an die Betreuerin
Wenn ja, ein doppelter Tagessatz wird berechnet

Rahmenbedingungen

Die Kosten gelten für Betreuung von einer Person und sind u.a. davon abhängig, welche Tätigkeiten tagsüber zu erledigen sind, ob nächtliche Hilfestellungen erforderlich sind und welche Sprach- und Pflegekenntnisse von der Betreuungskraft erwartet werden

Sonstiges

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